طرح ملی بنیاد

فرم شرکت در طرح هزار و صد مطب دیابتی

لطفاً اطلاعات را با دقت تکمیل نمایید. فیلدهای ستاره‌دار الزامی هستند و در صورت خطا، همان بخش به‌صورت واضح مشخص می‌شود.

اطلاعات پزشک پروانه مطب اطلاعات بیمه
طرح ۱۱۰۰ مطب دیابتی
فرم ثبت اطلاعات

ثبت‌نام در طرح ۱۱۰۰ مطب دیابتی

* فیلدهای الزامی

۱. مشخصات فردی و حرفه‌ای

اطلاعات پایه، تماس و مشخصات پروانه مطب را وارد کنید.

۲. سامانه نسخه‌نویسی

در صورت استفاده از سامانه، نام آن را وارد کنید.

۳. تحصیلات

اطلاعات مدرک تحصیلی و دانشگاه را وارد کنید.

۴. همکاری با بیمه

وضعیت همکاری با بیمه‌های پایه و تکمیلی را مشخص کنید.

۵. دوره‌های آموزشی

در صورت گذراندن دوره‌های آموزشی مرتبط، نام آن‌ها را وارد کنید.

۶. بارگذاری پروانه مطب

فایل پروانه مطب را با فرمت jpg، jpeg، png یا pdf و حداکثر حجم ۲ مگابایت بارگذاری کنید.

راستی‌آزمایی

برای ثبت نهایی، کپچا را تکمیل کنید.

بعد از ثبت موفق، کد پیگیری برای شما نمایش داده می‌شود.