صفحه اصلی
بنیادامور بیماریهای خاص
درباره ما
اهداف بنیاد
معرفی هیأت امنا
پیام هیأت امنا
چارت بنیاد
چشم اندازها و مأموریت
افتخارات بنیاد
مصوبات دولت، سازمان ها و نهادها
لوح های تقدیر
بانک اطلاعات بیماران خاص
فرم اطلاعات فردی ویژه بیماران دیالیزی
فرم اطلاعات فردی ویژه بیماران تالاسمی
فرم اطلاعات فردی ویژه بیماران هموفیلی
تماس با ما
راههای کمک
کمکهای نقدی
کمکهای غیری نقدی
داوطلبانه
مراکز پزشکی
داروخانهها
مراکز پزشکی خاص بنیاد
لیست مراکز پزشکی خاص سراسر کشور
لیست 1100 مطب دیابتی
ثبت نام در طرح 1100 مطب دیابتی
گالری
عکس
ویدیو
تیزرهای بنیاد
پاورپوینت معرفی بیماریها
انتشارات
مجلات خاص
کتابها
سایر انتشارات
همه اخبار
ارتباط مستقیم با بنیاد
English
فرم تقاضای شرکت در طرح هزار و صد مطب دیابتی
فرم تقاضای شرکت در طرح هزار و صد مطب دیابتی
فرم ذیل را با دقت تکمیل نمایید:
1- مشخصات فردی
جنسیت*
انتخاب نشده
آقا
خانم
نام*
نامخانوادگی*
تاریخ تولد*
شماره نظام پزشکی*
شماره پروانه مطب*
تاریخ صدور پروانه مطب*
تاریخ اعتبار پروانه مطب*
کدملی*
شماره همراه*
تلفن منزل*
استان محل سکونت*
-- انتخاب --
آذربايجان شرقي
آذربايجان غربي
اردبيل
اصفهان
البرز
ايلام
بوشهر
تهران
چهارمحال و بختياري
خراسان جنوبي
خراسان رضوي
خراسان شمالي
خوزستان
زنجان
سمنان
سيستان و بلوچستان
فارس
قزوين
قم
كردستان
كرمان
كرمانشاه
كهگيلويه و بويراحمد
گلستان
گيلان
لرستان
مازندران
مركزي
هرمزگان
همدان
يزد
آدرس مطب*
تلفن مطب
پست الکترونیک(ایمیل)*
آیا از سامانه نسخه نویسی استفاده می کنید؟
انتخاب کنید
خیر
بله
2- تحصیلات
مقطع تحصیلی
نام رشته/تخصص
نام دانشگاه
محل تحصیل
تاریخ اخذ مدرک
دکتری
3- همکاری با بیمه
همکاری با بیمه سلامت:
انتخاب کنید
خیر
بله
همکاری با بیمه تأمین اجتماعی:
انتخاب کنید
خیر
بله
همکاری با بیمه نیروهای مسلح:
انتخاب کنید
خیر
بله
آیا با بیمه های تکمیلی همکاری دارید؟
انتخاب کنید
خیر
بله
4- دوره های آموزشی
نام دوره های آموزشی طی شده را درج نمایید:
5- بارگذاری پروانه مطب
* بارگذاری فایل با حجم حداکثر 2 مگابایت(فقط فرمتهای jpg و PDF):   
ثبت نهایی فرم