پوکی استخوان در بیماران تالاسمی

نگارندگان:

دکتر زهره حمیدی (مرکز تحقیقات غدد و متابولیسم پژوهشگاه علوم غدد و متابولیسم دانشگاه علوم پزشکی تهران)

دکتر زهرا جوینده (مرکز تحقیقات غدد و متابولیسم پژوهشگاه علوم غدد و متابولیسم دانشگاه علوم پزشکی تهران)

مقدمه:

بیماریهای بتاتالاسمی ، گروهی از بیماریهای‌خونی وراثتی است که به‌دلیل کاهش یا عدم سنتز زنجیره‌های بتای هموگلوبین ایجاد می‌شوند. درصورت عدم سنتز هریک از 2 زنجیره‌ی‌بتا‌، بتاتالاسمی ماژور اتفاق می‌افتد که به‌عنوان آنمی‌کولی نیز، شناخته می‌شود. بیماران مبتلا به‌این نوع تالاسمی معمولا دچار آنمی هیپوکروم ـ میکروسیتیک، زردی، رنگ‌پریدگی و بزرگی‌طحال هستند. این افراد درتمام طول‌عمرخود نیاز به‌ تلقیح‌خون دارند زیرا تولید گلبولهای‌قرمز بی‌اثر بوده و خون‌سازی درنقاطی خارج ‌از مغزاستخوان صورت می‌گیرد. هدف از تلقیح‌خون درتمام دوران‌زندگی (به‌صورت مادام‌العمر) دربیماران مبتلا به‌تالاسمی‌ماژور، درمان کـم‌خــونی نــاشی‌از تخــریـب گلبــول‌های‌قــرمز به ‌همـراه اریتروپویزیس ناقص و بنابراین بهبود وضعیت سلامتی بیماران با سرکوب همزمان افزایش اریتروپویزیس اندوژن شده است. این‌ روش نه‌تنها باعث درمان کم‌خونی می‌شود، بلکه هم چنین باعث مهار اریتروپویزیس اندوژن شده و همچنین ممکن‌است باعث مهار خونسازی درخارج از مغزاستخوان و تغییرات اسکلتی شود. اگرچه پیشرفت در‌روش درمانی تلقیح خون باعث بهبود روند بیماری درتالاسمی ماژور می‌شود اما روش پیوند مغزاستخوان تنها روش موثر و قطعی بیماری است. لازم به یادآوری است که اختلالات استخوانی به‌طور واضح و شایع در بیماران بتا‌تالاسمی‌ماژور مشاهده و تعریف شده‌است. بنابراین در این نوشتار هــرجــا سخن از تالاسمی آمده‌است، منظور بتــا‌ تالاسمی‌ماژور است.
استئوپوروزچیست؟
پوکی‌استخوان (استئوپــوروز)از شایع‌ترین بیماری‌های مربوط به‌سوخت‌و‌ساز استخوان می‌باشد. پـــوکی‌استــخوان باکـــاهش تراکم‌استخوان و ازدست‌رفتن کیفیت ریزساختار استخوان، منجر به‌افزایش خاصیت شکنندگی استخوان و افزایش خطر‌شکستگی خود‌به‌خود یا با حداقل ضربه‌ی استخوان می‌شود. این بیماری باعوارض ناتوان‌کننده و حتی کشنده، به‌عنوان یک بیماری که بار بهداشتی زیادی را بر جامعه تحمیل می‌کند، اخیراً مورد توجه بسیار قرارگرفته‌است. این بیماری که باکاهش توده‌ی‌استخوانی و تغییرات درساختار میکروسکوپی استخوان نمایان می‌شود، منجر به‌کاهش استحکام‌استخوان و آمادگی برای شکستگی‌هایی با حداقل ضربه درنقاط مختلف می‌شود. ریشه‌ی لغوی استئوپوروز از ادبیات یونان گرفته شده به‌طوری‌که osteon به‌معنای استخوان و poros به‌معنای سوراخ کوچک می‌باشد. این کلمه اولین‌بار درفرانسه و آلمان درقرن 19 استفاده شد.

 

با افزایش امید‌زندگی و درنتیجه افزایش میزان بروز و شیوع استئوپوروز، فشارهای اقتصادی قابل‌توجهی به جوامع وارد می‏شود. استئوپوروز قبل‌از منوپاز یک ‌بیماری نادر است. اما با افزایش سن میزان استئوپوروز افزایش می‏یابد به‌طوری‌که درسن80سالگی‌27% افراد دارای کاهش قابل‌توجه درتراکم‌استخوان می‏باشند.

تعریف علمی پوکی‌استخوان امروزه به این ترتیـب است : «بیماری که با‌کاهش تراکم‌استخوان و از دست‌رفتن کیفیت ریزساختار استخوان شناخته می‌شود که خود منجر به ‌افزایش شکنندگی استخوان و افزایش خطر شکستگی می‌شود.» سازمان جهانی بهداشت معیار پوکی‌استخوان را به‌صورت کاهش تراکم‌استخوان به ۲/۵ انحراف معیار کمتر از متوسط حداکثر تراکم‌استخوانی درافراد جوان جامعه تعریف کرده‌است. این یعنی T-score تراکم‌استخوان فرد که نشان‌دهنده‌ی نسبت تراکم استخوان یک فرد نسبت به میزان پایه می‌باشد، مساوی یا کمتر از ۲/۵- باشد. این معیار برای افراد بزرگسال (بالای20 سال) تعریف شده است. معیار «دانسیته‌ی پائین مواد‌معدنی استخوان برای سن» برای کودکان، در سال‌2007 به‌وسیله‌‌ی انجمن بین‌المللی تراکم‌سنجی بالینی (ISCD )، به‌صورت Z-score کمتر از ۲- برای کودکان تعریف شده‌است. Z-score  نشان‌دهنده‌ی نسبت تراکم استخوان یک فرد نسبت به فرد هم سن و هم جنس می‌باشد.

تخمین زده می‌شود که80 مورد تفاوتها در توده‌ی‌استخوانی افراد مربوط به تفاوت‌‌های ژنتیکی و وراثتی آنهاست. عوامل دیگری که دراین مسأله نقش دارند شامل عوامل محیطی، فعالیت بدنی و تغذیه هستند. تراکم اولیه‌ی استخوان در سال‌های نوجوانی و جوانی به حداکثر می‌رسد. کاهش تراکم‌استخوان، به‌طورطبیعی با افزایش سن در همه‌ی زنان و مردان از حدود سنین40 سالگی آغاز می‌شود و تا پایان عمر ادامه می‌یابد، اما درزنان بعداز یائسگی، تشدید می‌یابد. میزان مرگ ومیر ناشی از شکستگی لگن (سر استخوان ران) در میان افراد مسن، به‌حدود1 نفر از هر 5 نفر می‌رسد و نیمی از این افراد نیز، در باقیمانده‌ی عمر خویش دچار درجاتی از ناتوانی خواهند بود.

روش (Dual X ray Absorptiometry (DXA به‌عنوان استاندارد طلایی تشخیص پوکی‌استخوان تعیین شده‌است. هرگونه کاهش تراکم که به‌وسیله‌ی روشهای دیگر تصویربرداری یافت شود باید به‌تایید این روش برسد. در این روش، معیار تشخیص پوکی استخوان فقط T-score است که نشان‌دهنده‌ی نسبت تراکم‌استخوان یک فرد به میزان پایه می‌باشد. انجام این تست به‌طور استاندارد، در دو‌منطقه‌ی کمر و لگن کافی است و انجام آن درمناطق دیگر یعنی مچ دست یا کل بدن، موارد توصیه‌ی بسیار محدودی دارد و فقط در شرایط خاص صورت می‌گیرد.

استئوپوروز و بیماران تالاسمی:

حتی در‌بیماران تالاسمی که به‌خوبی تحت‌مراقبت بوده‌اند، نیز استئوپوروز شایع است. این بیماری ممکن‌است باعث شکستگی‌های
پاتولوژیک و بدترشدن وضعیت بیماران شود.

تأخیر درتشکیل استخوان به‌دلیل گسترش فضای مغز استخوان در بیماری تالاسمی باعث نازک‌شدن بخش قشری استخوان، افزایش سستی و شکنندگی استخوان‌ها می‌گردد. نیاز پیوسته به‌تولید سلول‌های‌خونی یک‌عامل مهم در بروز استئوپوروز است. تحریک بیش‌ازحدسیستم هماتوپوئیتیک باعث افزایش تعداد سلولهای استئوبلاست و استئوکلاست و به‌دنبال آن افزایش باز گردش استخوان و کاهش تراکم‌استخوانی می‌‌شود. افزایش تجمع آهن دربدن‌(هموکروماتوز) عارضه‌ی اصلی درمان بیماری با تلقیح خون‌است که معمولاً باهیپوگنادیسم، دیابت، کم‌کاری‌تیروئید و دیگر اختلالات هورمونی همراه می‌باشد که خود از عوامل خطر پوکی‌استخوان هستند. آهن همچنین مانع از بلوغ ماتریکس آلی‌استخوان و مینرالیزاسیون آن می‌شود. اتصال آهن به کریستال‌های هیدروکسی آپاتیت بر رشد آنها تاثیر گذاشته و باعث افزایش ماتریکس آلی در بافت استخوان می‌شود. در نتایج برخی از بررسی‌ها نوع جنسیت بیماران به‌عنوان یک‌عامل موثر برمیزان شیوع و شدت سندروم استئوپوروز مطرح شده‌است ولیکن دیگر بررسی‌ها با این یافته موافق نیستند.

شیوع استئوپنی و استئوپوروز در‌بیماران تالاسمی30تا50% و شکستگی های مرتبط با آن در بیش‌از20% بالغان مبتلا به تالاسمی گزارش شده‌است. پس‌از پیوند نیز  بیماران به‌دلیل اختلالات هورمونی، عـدم‌حرکت درازمدت، کاهش تعـدادسلول‌های استخوان‌ساز، داروهای‌مصرفی، کمبودویتامینD، پرکاری ثانویه‌ی‌پاراتیروئید، استفاده از دوزهای بالای داروهای کورتنی و سیکلوسپورین برای جلوگیری از پس‌زدگی پیوند درمعرض شدید ابتلا به کاهش توده‌ی‌استخوان و استئوپوروز یا بدتر‌شدن بیماریهای استخوانی که از قبل‌از پیوند وجود داشتند، قرارمی‌گیرند.

 

بنیاد امور بیماری های خاص

@cffsd