فرم اطلاعات فردی ویژه بیماران تالاسمی

جنسیت* انتخاب نشده آقایخانم

نام*

نام‌خانوادگی*

تاریخ تولد*

محل تولد

نام پدر*

کدملی*

شماره شناسنامه*

گروه خون* انتخاب نشده A+A-B+B-O+O-AB+AB-

تحصیلات انتخاب نشده بی سوادزیر دیپلمدیپلمفوق دیپلملیسانسفوق لیسانسدکترا

شغل انتخاب نشده کارمندکارگرآزادخانه‌داربازنشستهدانشجودانش‌آموزبدون شغل

محل اشتغال

استان محل سکونت

شهرستان محل سکونت

شهر/روستا محل سکونت

آدرس محل سکونت

استان مرکز درمانی مورد مراجعه * انتخاب نشده آذربايجان شرقي آذربايجان غربي اردبيل اصفهان البرز ايلام بوشهر تهران چهارمحال بختياري خراسان جنوبي خراسان رضوي خراسان شمالي خوزستان زنجان سمنان سيستان و بلوچستان فارس قزوين قم كردستان كرمان كرمانشاه كهكيلويه و بويراحمد گلستان گيلان لرستان مازندران مركزي هرمزگان همدان يزد اعلام نشده

شهرستان مرکز درمانی مورد مراجعه * انتخاب نشده

نام مرکز درمانی *

وضعیت بیمه * انتخاب نشده کمیته امدادتامین اجتماعینیروهای مسلحخدمات درمانی(کارکنان دولت)خدمات درمانی (خویش‌فرما - سایر اقشار)روستاییسایربدون بیمه

تحت پوشش کدام یك از سازمان های حمایتي هستید ؟ انتخاب نشده بنیاد مستضعفان و جانبازانسازمان بهزیستیکمیته امداد امام خمینیهیچکدام

عکس

---

تزریق خون را از چه سني شروع کرده اید (بر اساس ماه)؟

تزریق دسفرال را از چه سني شروع کردیه اید (بر اساس سال)؟

دسفرال را چگونه تزریق مي کنید؟ انتخاب نشده به وسیله پمپهمراه با تزریقهمراه با سرمتزریق عضلانی

در ماه چند نوبت از دسفرال استفاده مي کنید؟

در هر نوبت تزریق چند آمپول دسفرال استفاده مي کنید ؟ (بر اساس آمپول 555 میلي گرم)

آیا داروی خوراکي مصرف مي کنید ؟ از چه سني و چه نوع داروئي مصرف مي کنید ؟

هرچند روز یكبار خون تزریق مي کنید ؟

هرچند روز یكبار خون تزریق مي کنید ؟

در هر نوبت تزریق خون بطور متوسط چند واحد خون دریافت مي کنید ؟

آیا طحال شما برداشته شده است ؟ انتخاب نشده خیر بله

آیا به بیماری دیگری مبتلا هستید؟ انتخاب نشده خیر بله

آیا واکسن های لازم را قبل از برداشتن طحال دریافت کرده اید ؟ انتخاب نشده خیر بله

عوارض تالاسمی* انتخاب نشده اختلال رشدنارساییدیابتهیپوگنادیسم

آیا مبتلا به هپاتیت هستید؟ * انتخاب نشده خیر بله نمی‌دانم

چه نوع هپاتیتی؟ انتخاب نشده هپاتیت Bهپاتیت C

نوع درمان برای هپاتیت انتخاب نشده اینترفرون (INF)لاموودینریباوارین(RIB)آمانتادین

آلودگی به HIV * انتخاب نشده خیر بله نمی‌دانم

آیا داروی l1 مصرف می‌کنید؟ خیر بله

چند عدد در روز؟

آیا پمپ دسفرال دارید ؟ خیر بله

از چه سالی دریافت کرده‌اید؟

از چه نوع پمپ دسفرال استفاده مي نمایید؟

ارسال پیغام