فرم اطلاعات فردی ویژه بیماران دیالیزی

جنسیت* انتخاب نشده آقایخانم

نام*

نام‌خانوادگی*

تاریخ تولد*

محل تولد

نام پدر*

کدملی*

شماره شناسنامه*

گروه خون* انتخاب نشده A+A-B+B-O+O-AB+AB-

تحصیلات انتخاب نشده بی سوادزیر دیپلمدیپلمفوق دیپلملیسانسفوق لیسانسدکترا

شغل انتخاب نشده کارمندکارگرآزادخانه‌داربازنشستهدانشجودانش‌آموزبدون شغل

محل اشتغال

استان محل سکونت

شهرستان محل سکونت

شهر/روستا محل سکونت

آدرس محل سکونت

استان مرکز درمانی مورد مراجعه * انتخاب نشده آذربايجان شرقي آذربايجان غربي اردبيل اصفهان البرز ايلام بوشهر تهران چهارمحال بختياري خراسان جنوبي خراسان رضوي خراسان شمالي خوزستان زنجان سمنان سيستان و بلوچستان فارس قزوين قم كردستان كرمان كرمانشاه كهكيلويه و بويراحمد گلستان گيلان لرستان مازندران مركزي هرمزگان همدان يزد اعلام نشده

شهرستان مرکز درمانی مورد مراجعه * انتخاب نشده

نام مرکز درمانی *

وضعیت بیمه * انتخاب نشده کمیته امدادتامین اجتماعینیروهای مسلحخدمات درمانی(کارکنان دولت)خدمات درمانی (خویش‌فرما - سایر اقشار)روستاییسایربدون بیمه

تحت پوشش کدام یك از سازمان های حمایتي هستید ؟ انتخاب نشده بنیاد مستضعفان و جانبازانسازمان بهزیستیکمیته امداد امام خمینیهیچکدام

عکس

---

علت ابتلای شما به نارسایی کلیه چه بوده است؟

از چه سالی دیالیز می‌شوید؟

نوع دیالیز انتخاب نشده خونیصفاقی

در هفته چند دفعه دیالیز خونی می‌شوید؟ انتخاب نشده یک نوبتدو نوبتسه نوبتچهار نوبت

طول مدت هر جلسه دیالیز انتخاب نشده ۳ ساعت۳/۵ ساعت۴ ساعتبیش از ۴ ساعت

سابقه دیالیز صفاقی انتخاب نشده بله خیر

آیا تا به حال پیوند کلیه کرده‌اید؟ * انتخاب نشده خیر بله

آیا مبتلا به هپاتیت هستید؟ * انتخاب نشده خیر بله نمی‌دانم

چه نوع هپاتیتی؟ انتخاب نشده هپاتیت Bهپاتیت C

نوع درمان برای هپاتیت انتخاب نشده اینترفرون (INF)لاموودینریباوارین(RIB)آمانتادین

آلودگی به HIV * انتخاب نشده خیر بله نمی‌دانم

آیا اپرکس مصرف می‌کنید؟ انتخاب نشده بله خیر

چندبار در هفته؟

دوز مصرفی در هفته؟

ارسال پیغام